TERAPIA SINTOMATICA DELLA REAZIONE ACUTA

Quando un paziente riferisce una reazione avversa dopo puntura di pochi individui, deve essere trattato e può essere dimesso entro poche ore, se clinicamente normalizzato.
Al contrario quando un paziente è punto da numerose insetti (> 50) contemporaneamente, deve essere tenuto sotto osservazione più a lungo: infatti i sintomi precoci possono essere dovuti ad amine che possono mimare una reazione simil allergica.
Perciò il paziente dovrà essere monitorato per alcuni giorni, per valutare i primi sintomi di un’eventuale insufficienza renale che dovrà essere trattata rapidamente
Ai pazienti con test sierologici e/o cutanei positivi che riferiscono reazioni sistemiche o locali estese deve essere prescritto di portare sempre con sé un autoiniettore di adrenalina (Fastjekt, Bracco) da impiegare prontamente in caso di precoce comparsa di sintomi gravi, e cioè:

sospetto edema della glottide (sensazione di costrizione alla base della lingua con difficoltà a deglutire, cambio del tono di voce o difficoltà a respirare), oppure:
• sintomi cardiovascolari (disturbi della vista, vertigini, calo pressorio, oppure:
• asmatici (tosse, fischio, difficoltà a respirare), oppure:
• a tipo angioedema viscerale (forti dolori a livello gastrico e/o addominale).


E’ fondamentale che il paziente venga istruito all’uso dell’autoiniettore mediante un fac-simile dell’apparecchio.
E' necessario un consulto cardiologico per accertare la tollerabilità dell'adrenalina.


DIAGNOSI
Anamnesi accurata: la storia clinica deve essere sempre rivolta a ricercare più elementi possibili:

L’insetto pungitore, con l’aiuto di una teca entomologica dove sono esposti i principali imenotteri italiani; eventuali caratteristiche del nido:
di norma quelli sotterranei appartengono al genere Vespula (vespa “terragnola”), quelli piccoli presenti sotto le tettoie e le grondaie appartengono al genere Polistes (vespa dei nidi di carta), quelli di enormi dimensioni presenti nel tronco di alberi, camini appartengono alla Vespa crabro (calabrone); la presenza nelle vicinanze di arnie ed il pungiglione rimasto infisso nella cute indirizzano fortemente il sospetto sull’ape; è invece caratteristico dei vespidi l’infliggere diverse punture;

Il numero di punture:
una reazione sistemica dopo una o poche punture è quasi sicuramente
IgE-mediata; una reazione che si verifica in seguito a numerose punture (più di 50) è probabilmente a patogenesi tossica;
Il tempo intercorso tra la puntura e l’inizio dei sintomi: reazioni che insorgono entro 30’ sono generalmente IgE-mediate;
Il tipo dei sintomi ed il grado della reazione sistemica secondo la classificazione di Mueller;
Il rischio del paziente ad una successiva puntura, in relazione all’attività lavorativa e agli hobbies;
Le condizioni generali di salute, con particolare attenzione a quelle cardiovascolari, anche in relazione al possibile uso di adrenalina; il trattamento con ß-bloccanti può aggravare gli effetti di una puntura e può creare difficoltà di terapia con adrenalina in caso di trattamento di reazioni alle punture o all’immunoterapia specifica; il trattamento con ACE-inibitori può indurre angioedema come effetto collaterale.

Cutireazioni: i test cutanei, mediante prick ed intradermoreazione, costituiscono la principale prova della sensibilizzazione al veleno di Imenotteri. La loro esecuzione deve essere affidata a personale esperto ed è consigliabile un ambiente idoneo per unità di rianimazione1.
I veleni da utilizzare sono quelli di Apis mellifera, Vespula species, Polistes dominulus 9 e Vespa crabro.
E’ inoltre utile avere a disposizione il veleno di Bombus species, in quanto sta aumentando il suo utilizzo nella impollinazione nelle serre.
In contrasto con l’ape, il bombo può retrarre il pungiglione dopo la puntura e quindi di solito non muore dopo aver punto.
Anche se il bombo e l’ape appartengono alla stessa famiglia, diversi studi hanno dimostrato che gli allergeni dei due veleni non sono identici e che il veleno di bombo presenta allergeni esclusivi10.
Deve essere comunque precisato che il grado di positività dei test diagnostici , sia cutanei che sierologici, non è predittivo circa la gravità della reazione ad una nuova puntura 11.
Valutazione di atopia mediante anamnesi e test cutanei con inalanti e/o alimenti oppure screening sierologico.

2) Esami di laboratorio
IgE totali e specifiche sieriche per il veleno di Imenotteri: la ricerca di IgE sieriche è meno sensibile rispetto ai test cutanei, salvo casi particolari, ma più sicura e fornisce indicazioni utili nella successiva effettuazione dei test cutanei e nella scelta del veleno per la vaccinazione.
La sensibilità dei test in vitro si riduce ulteriormente quando eseguiti a distanza di oltre un anno dall’ultima reazione ed in particolare nei pazienti allergici ai Vespidi7.
Comunque il prelievo deve essere effettuato, o ripetuto, dopo 3-4 settimane dalla reazione. Il tasso di IgE totali è importante perché oltre un certo livello possono interferire con il dosaggio delle IgE specifiche.
Triptasi mastocitaria: studi recenti hanno dimostrato la frequente associazione di reazioni gravi da punture d’Imenotteri ed elevati livelli basali di triptasi mastocitaria. Circa il 30% di pazienti con reazioni gravi da punture di Imenotteri presentano un titolo di triptasi superiore alla norma8.
Ciò indica che elevati livelli basali di tritasi sono più frequenti di quanto in passato si potesse pensare e sono un fattore di rischio per reazioni sistemiche gravi e talvolta fatali da puntura d’Imenotteri.
Questo è un esame importante ed in presenza di valori sopra la norma il paziente deve essere indagato per accertare la presenza di una mastocitosi, che aumenta significativamente il rischio di reazione sistemica grave a punture di Imenotteri.


1) IgG specifiche: è noto dalla storia naturale che nel soggetto punto le IgG specifiche tendono ad elevarsi inizialmente per poi discendere ai valori di base dopo 6 mesi1.
Quindi le IgG specifiche hanno un certo significato diagnostico in quanto possono indicare se il paziente è stato punto di recente e il tipo di imenottero responsabile.
Inoltre le IgG specifiche sono di impiego routinario nel follow-up della vaccinazione.
Inibizione del RAST: è di impiego frequente nella scelta del veleno per la vaccinazione nei pazienti con multipositività12.
Altri esami sono di impiego meno frequente ed alcuni sono in corso di sperimentazione riguardo alla sensibilità e specificità in relazione ai veleni d’Imenotteri: immunoblotting13,14,15, liberazione di istamina dai basofili16, liberazione in vitro di leucotrieni19,20, utilizzo di allergeni ricombinanti8 e di marcatori cellulari in citofluorimetria (CD203c e CD63)21,22.
Vaccinazione e follow-up.

2) L’efficacia dell’ITS con veleno di Imenotteri è stata confermata in numerosi studi, risulta quasi sempre superiore al 90% e comunque con reazioni di gravità minore.
Utilizzando il challenge con insetto, circa lo 0-9% dei soggetti allergici al veleno di vespidi e circa il 20 % di quelli allergici al veleno di ape ha reagito al test di provocazione.
Prima di candidare un paziente alla vaccinazione è necessario valutare la sintomatologia presentata dal paziente, i fattori di rischio ed i risultati dei test diagnostici.
Numerosi studi hanno evidenziato che una durata di almeno 3-5 anni di vaccinazione è in grado di proteggere in occasione di nuove punture anche dopo 1-3 anni dall’interruzione, pur presentando una cutipositività.
Dal momento che sono descritti casi di reazione sistemiche in seguito a ripuntura dopo l’interruzione della vaccinazione anche in presenza di cutinegatività, è necessario che il paziente abbia sempre a disposizione l’autoiniettore di adrenalina.
Studi recenti indicano che il rischio di reazione sistemica dopo l’interruzione della vaccinazione è più alto nei pazienti con una storia di reazioni sistemiche gravi pre-trattamento, in quelli che hanno presentato reazioni avverse all’immunoterapia, nei pazienti altamente esposti ed in quelli che presentano elevati livelli di triptasi: pertanto per questi pazienti viene proposta una durata di vaccinazione oltre i 5 anni 8

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