| TERAPIA
SINTOMATICA DELLA REAZIONE ACUTA
Quando un paziente riferisce una reazione
avversa dopo puntura di pochi individui, deve essere trattato
e può essere dimesso entro poche ore, se clinicamente
normalizzato.
Al contrario quando un paziente è punto da numerose
insetti (> 50) contemporaneamente, deve essere tenuto sotto
osservazione più a lungo: infatti i sintomi precoci
possono essere dovuti ad amine che possono mimare una reazione
simil allergica.
Perciò il paziente dovrà essere monitorato per
alcuni giorni, per valutare i primi sintomi di un’eventuale
insufficienza renale che dovrà essere trattata rapidamente
Ai pazienti con test sierologici e/o cutanei positivi che
riferiscono reazioni sistemiche o locali estese deve essere
prescritto di portare sempre con sé un autoiniettore
di adrenalina (Fastjekt, Bracco) da impiegare prontamente
in caso di precoce comparsa di sintomi gravi, e cioè:
• sospetto edema della glottide (sensazione di costrizione
alla base della lingua con difficoltà a deglutire,
cambio del tono di voce o difficoltà a respirare),
oppure:
• sintomi cardiovascolari (disturbi della vista, vertigini,
calo pressorio, oppure:
• asmatici (tosse, fischio, difficoltà a respirare),
oppure:
• a tipo angioedema viscerale (forti dolori a livello
gastrico e/o addominale).
E’ fondamentale che il paziente venga istruito all’uso
dell’autoiniettore mediante un fac-simile dell’apparecchio.
E' necessario un consulto cardiologico per accertare la tollerabilità
dell'adrenalina.
DIAGNOSI
Anamnesi accurata: la storia
clinica deve essere sempre rivolta a ricercare più
elementi possibili:
L’insetto pungitore, con l’aiuto di una teca entomologica
dove sono esposti i principali imenotteri italiani; eventuali
caratteristiche del nido:
di norma quelli sotterranei appartengono al genere Vespula
(vespa “terragnola”), quelli piccoli presenti
sotto le tettoie e le grondaie appartengono al genere Polistes
(vespa dei nidi di carta), quelli di enormi dimensioni presenti
nel tronco di alberi, camini appartengono alla Vespa crabro
(calabrone); la presenza nelle vicinanze di arnie ed il pungiglione
rimasto infisso nella cute indirizzano fortemente il sospetto
sull’ape; è invece caratteristico dei vespidi
l’infliggere diverse punture;
Il numero di punture:
una reazione sistemica dopo una o poche punture è quasi
sicuramente
IgE-mediata; una reazione che si verifica in seguito a numerose
punture (più di 50) è probabilmente a patogenesi
tossica;
Il tempo intercorso tra la puntura e l’inizio dei sintomi:
reazioni che insorgono entro 30’ sono generalmente IgE-mediate;
Il tipo dei sintomi ed il grado della reazione sistemica secondo
la classificazione di Mueller;
Il rischio del paziente ad una successiva puntura, in relazione
all’attività lavorativa e agli hobbies;
Le condizioni generali di salute, con particolare attenzione
a quelle cardiovascolari, anche in relazione al possibile
uso di adrenalina; il trattamento con ß-bloccanti può
aggravare gli effetti di una puntura e può creare difficoltà
di terapia con adrenalina in caso di trattamento di reazioni
alle punture o all’immunoterapia specifica; il trattamento
con ACE-inibitori può indurre angioedema come effetto
collaterale.
Cutireazioni: i test cutanei, mediante prick
ed intradermoreazione, costituiscono la principale prova della
sensibilizzazione al veleno di Imenotteri. La loro esecuzione
deve essere affidata a personale esperto ed è consigliabile
un ambiente idoneo per unità di rianimazione1.
I veleni da utilizzare sono quelli di Apis mellifera, Vespula
species, Polistes dominulus 9 e Vespa crabro.
E’ inoltre utile avere a disposizione il veleno di Bombus
species, in quanto sta aumentando il suo utilizzo nella impollinazione
nelle serre.
In contrasto con l’ape, il bombo può retrarre
il pungiglione dopo la puntura e quindi di solito non muore
dopo aver punto.
Anche se il bombo e l’ape appartengono alla stessa famiglia,
diversi studi hanno dimostrato che gli allergeni dei due veleni
non sono identici e che il veleno di bombo presenta allergeni
esclusivi10.
Deve essere comunque precisato che il grado di positività
dei test diagnostici , sia cutanei che sierologici, non è
predittivo circa la gravità della reazione ad una nuova
puntura 11.
Valutazione di atopia mediante anamnesi e test cutanei con
inalanti e/o alimenti oppure screening sierologico.
2) Esami di
laboratorio
IgE totali e specifiche sieriche per il veleno di Imenotteri:
la ricerca di IgE sieriche è meno sensibile rispetto
ai test cutanei, salvo casi particolari, ma più sicura
e fornisce indicazioni utili nella successiva effettuazione
dei test cutanei e nella scelta del veleno per la vaccinazione.
La sensibilità dei test in vitro si riduce ulteriormente
quando eseguiti a distanza di oltre un anno dall’ultima
reazione ed in particolare nei pazienti allergici ai Vespidi7.
Comunque il prelievo deve essere effettuato, o ripetuto, dopo
3-4 settimane dalla reazione. Il tasso di IgE totali è
importante perché oltre un certo livello possono interferire
con il dosaggio delle IgE specifiche.
Triptasi mastocitaria: studi recenti hanno dimostrato la frequente
associazione di reazioni gravi da punture d’Imenotteri
ed elevati livelli basali di triptasi mastocitaria. Circa
il 30% di pazienti con reazioni gravi da punture di Imenotteri
presentano un titolo di triptasi superiore alla norma8.
Ciò indica che elevati livelli basali di tritasi sono
più frequenti di quanto in passato si potesse pensare
e sono un fattore di rischio per reazioni sistemiche gravi
e talvolta fatali da puntura d’Imenotteri.
Questo è un esame importante ed in presenza di valori
sopra la norma il paziente deve essere indagato per accertare
la presenza di una mastocitosi, che aumenta significativamente
il rischio di reazione sistemica grave a punture di Imenotteri.
1) IgG specifiche: è noto dalla storia
naturale che nel soggetto punto le IgG specifiche tendono
ad elevarsi inizialmente per poi discendere ai valori di base
dopo 6 mesi1.
Quindi le IgG specifiche hanno un certo significato diagnostico
in quanto possono indicare se il paziente è stato punto
di recente e il tipo di imenottero responsabile.
Inoltre le IgG specifiche sono di impiego routinario nel follow-up
della vaccinazione.
Inibizione del RAST: è di impiego frequente nella scelta
del veleno per la vaccinazione nei pazienti con multipositività12.
Altri esami sono di impiego meno frequente ed alcuni sono
in corso di sperimentazione riguardo alla sensibilità
e specificità in relazione ai veleni d’Imenotteri:
immunoblotting13,14,15, liberazione di istamina dai basofili16,
liberazione in vitro di leucotrieni19,20, utilizzo di allergeni
ricombinanti8 e di marcatori cellulari in citofluorimetria
(CD203c e CD63)21,22.
Vaccinazione e follow-up.
2) L’efficacia dell’ITS con veleno
di Imenotteri è stata confermata in numerosi studi,
risulta quasi sempre superiore al 90% e comunque con reazioni
di gravità minore.
Utilizzando il challenge con insetto, circa lo 0-9% dei soggetti
allergici al veleno di vespidi e circa il 20 % di quelli allergici
al veleno di ape ha reagito al test di provocazione.
Prima di candidare un paziente alla vaccinazione è
necessario valutare la sintomatologia presentata dal paziente,
i fattori di rischio ed i risultati dei test diagnostici.
Numerosi studi hanno evidenziato che una durata di almeno
3-5 anni di vaccinazione è in grado di proteggere in
occasione di nuove punture anche dopo 1-3 anni dall’interruzione,
pur presentando una cutipositività.
Dal momento che sono descritti casi di reazione sistemiche
in seguito a ripuntura dopo l’interruzione della vaccinazione
anche in presenza di cutinegatività, è necessario
che il paziente abbia sempre a disposizione l’autoiniettore
di adrenalina.
Studi recenti indicano che il rischio di reazione sistemica
dopo l’interruzione della vaccinazione è più
alto nei pazienti con una storia di reazioni sistemiche gravi
pre-trattamento, in quelli che hanno presentato reazioni avverse
all’immunoterapia, nei pazienti altamente esposti ed
in quelli che presentano elevati livelli di triptasi: pertanto
per questi pazienti viene proposta una durata di vaccinazione
oltre i 5 anni 8
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